Bulletin d'adhésion
Si vous souhaitez adhérer à l'Association du Musée Hospitalier Régional de Lille ou renouveler votre adhésion, imprimez puis remplissez ce bulletin.
Vous pouvez aussi télécharger un document en PDF en bas de page.
L'année est valable pour une année civile.
NOM :
Prénom :
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Code Postal :
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Téléphone :
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déclare
- adhérer
- renouveler mon adhésion pour l'année.............. à l'Association du Musée hospitalier régional et verse la somme de ........................EUROS à l'ordre du "Musée hospitalier régional de Lille"
Cotisations :
- Etudiant (- de 25 ans) : 10 €
- Individuel : 30 euros.
- Familial (2 personnes) : 50 euros.
- Bienfaiteur : à partir de 60 euros : ..................euros
- Organismes (Associations, établissements scolaires, collectivités locales...) : 50 euros
Je désire un reçu d'adhésion : OUI - NON
Souhaitez-vous recevoir notre lettre d'information :
- par courrier : OUI - NON
- par email : OUI - NON
Bulletin à envoyer avec votre règlement à l'ordre du : " Musée Hospitalier Régional de Lille" à :
M. le Trésorier
Association du Musée Hospitalier Régional de Lille
BP 1267
59014 Lille Cedex
Bulletin adhésion en PDF
Bulletin pour une adhésion individuelle, familiale (2 pers.), bienfaiteur et organismes.
